Что такое желчнокаменная болезнь и методы ее лечения, Вам расскажет врач-хирург нашего центра
У Вас обнаружили камни в желчном пузыре? Что такое желчнокаменная болезнь и методы ее лечения, Вам расскажет врач-хирург нашего центра обязательных медицинских осмотров, кандидат медицинских наук, Машинский Алексей Анатольевич.
В течение многих веков человечество изучает проблему желчнокаменной болезни (ЖКБ). Достижения в ее диагностике и лечении очевидны. Вместе с тем, несмотря на высокий уровень современной медицины, число больных с осложненными формами этого заболевания неуклонно растет. В настоящее время ЖКБ страдают почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют желчные камни.
Одной из причин, приводящих к этому, является необоснованно долгое нахождение больных с ЖКБ на амбулаторном лечении. Отсутствие среди врачей общей практики единых подходов в лечении ЖКБ, недооценка вероятности тяжелых осложнений этого заболевания не могут не беспокоить.
Желчеобразование
Желчь состоит из 80% воды и 20% растворенного вещества (желчных кислот, фосфолипидов, белков, холестерина, билирубина, ферментов). В среднем за сутки образуется от 700 до 1000 мл желчи. Желчные кислоты, поступившие в кишечник, активно участвуют в пищеварении.
К числу главных причин камнеобразования относят:
- Нарушение физико-химического состава желчи — увеличение концентрации холестерина, уменьшение концентрации фосфолипидов, уменьшение концентрации желчных кислот.
- Застой желчи — вследствие различных видов дискинезий (гипертонических, атонических).
- Инфекция желчных путей — в результате воспаления в полость пузыря попадают микрочастицы, которые являются матрицей для отложения на них кристаллов вещества, находящегося в перенасыщенном состоянии.
Классификация камней
Холестериновые камни имеют белый цвет, мягкие, легко крошатся, имеют слоистую структуру или состоят из пигментированной центральной части, окруженной тонким слоем холестерина.
Пигментные камни малой величины, хрупкие, на разрезе черного цвета, состоят, в основном, из билирубина и извести.
Кальциевые камни встречаются редко, в основном состоят из солей кальция. Форма их причудливая, часто камни имеют шипообразные отростки.
Смешанные камни (холестериново-пигментно-известковые) встречаются наиболее часто.
Клинические формы желчнокаменной болезни (ЖКБ)
Латентная форма (камненосительство)
Значительное число носителей желчных камней могут не предъявлять никаких жалоб. До 60-80% людей с камнями в желчном пузыре и 10-20% в общем желчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. При этом камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после первичного обнаружения «молчащих» камней у 50-60% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и ее осложнений.
Первично-хронический холецистит
(диспепсическая форма)
Больные отмечают чувство тяжести в верхней части живота, изжогу, горечь во рту, неустойчивый стул, вздутие живота, обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Чаще отмечаются после еды, особенно если она включала в себя жирные, жареные, острые блюда или была обильной.
Печеночная колика
Наиболее часто эта форма проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Как правило, приступ провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой. Чаще всего приступ колики обусловлен нарушением оттока желчи из желчного пузыря или нарушением прохождения желчи по общему желчному протоку.
Для колики характерна следующая клиническая картина: приступ болей в правом подреберье и верхней части живота может длиться часами, редко более суток, болевой синдром при колике возникает внезапно, боли носят острый, приступообразный характер, локализуются в верхней части живота и правом подреберье. Боли могут распространяться в правую лопатку, плечо, спину. Приступ может сопровождаться рвотой, которая не приносит облегчения. Повышения температуры, озноба не отмечают, так как нет воспаления (в отличие от приступа острого холецистита). Приступ прекращается так же быстро, как и начинается. Между приступами больные чувствуют себя удовлетворительно.
Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит
Для этой формы характерным является повторение приступов острых болей в правом подреберье и верхней части живота, сопровождающихся воспалением желчного пузыря, с характерным для этого заболевания повышением температуры тела, изменением лабораторных показателей, появлением симптомов гнойного воспаления брюшной полости.
Каждый рецидив воспаления рассматривается как острое хирургическое заболевание, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.
Стенокардическая форма
Описан холецисто-кардиальный синдром (С.П.Боткин, 1875), при котором боли при печеночной колике распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после проведения холецистэктомии (удаления желчного пузыря) приступы стенокардии исчезают. В противном случае пациенты долгое время находятся на лечении у кардиолога или терапевта без желаемого результата.
Методы диагностики
Методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. Необходимо отличать ЖКБ от других заболеваний брюшной полости, что требует полного обследования больного. Кроме УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован рутинно (без специальных показаний).
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло лидирующее положение в диагностике ЖКБ. К основным преимуществам УЗИ относят неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения, а также возможность выполнения других диагностических и лечебных процедур под ультразвуковым наведением. При определении камней в желчном пузыре точность УЗИ достигает 95%. Возможно выявление камней до 2 мм в диаметре. При УЗИ выявляют камни, полипы, билиарный песок, перетяжки, перегибы, утолщение стенки желчного пузыря и др. С помощью УЗИ определяют расширение желчных протоков, наличие в них камней (в 50-60% наблюдений).
В ряде случаев с помощью УЗИ выполняют пункцию желчного пузыря, наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы, холангиостомы (при остром холецистите, механической желтухе, гнойном холангите и др.)
Исследование лучше проводить утром натощак, поскольку желчный пузырь лучше выявляется, когда он растянут и заполнен желчью. Необходимо отметить, что информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.
Гастродуоденоскопия (ЭГДС)
Метод позволяет в ряде случаев определить камень, ущемленный на выходе из общего желчного протока, выявить воспаление сосочка (папиллит), его стриктуру (сужение), опухолевое поражение. Возможно также введение контрастного вещества в общий желчный проток (ЭРПХГ), в этом случае появляется возможность оценить состояние желчевыводящих путей (камень, стриктура, опухоль). Метод травматичен, осложняется развитием острого панкреатита, возможно повреждение внутренних органов, кровотечение. Во время ЭГДС возможно проведение таких лечебных процедур, как папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), т.е. рассечение сосочка, который расположен в месте выхода общего желчного протока в 12-перстную кишку. Возможно удалить камни из общего желчного протока при помощи специальной корзинки Дормиа и т.д.
Высокоинформативные методы исследования компьютерная томография СКТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) при неосложненной ЖКБ применяются редко, только в самых сложных диагностических случаях.
Острый холецистит
Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ. Различают следующие формы острого холецистита:
- Катаральный
- Флегмонозный
- Гангренозный
Основной причиной возникновения острого воспаления в желчном пузыре является нарушение оттока желчи в результате закупорки камнем, комочком слизи или спазмом пузырного протока. Далее происходит снижение кровоснабжения желчного пузыря, что способствует проникновению микроорганизмов.
Начальный этап приступа проявляется печеночной (желчной ) коликой (спастическими болями), далее боли из схваткообразных переходят в постоянные, поднимается температура тела до 38, 39 С, увеличиваются воспалительные изменения в крови. У пожилых людей часто имеется несоответствие между клиническими проявлениями острого холецистита и выраженностью воспалительных изменений в желчном пузыре. Развитие гангренозных изменений в стенке желчного пузыря может проявляться так называемым периодом «мнимого благополучия»- уменьшением болей за счет некроза рецепторов чувствительного аппарата. Однако внимательный динамический контроль, повторные УЗИ (при необходимости КТ, МРТ) позволяют поставить правильный диагноз.
Осложнения острого холецистита
В связи с развитием некротических процессов в стенке желчного пузыря при прогрессировании острого холецистита возможна перфорация (разрыв) желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита (гнойного воспаления брюшной полости).
Часто встречаются эмпиема желчного пузыря и паравезикальный (околопузырный) абсцесс.
Клиническая картина при эмпиеме достаточно характерна — увеличенный, резко болезненный напряженный желчный пузырь, положительные симптомы гнойного воспаления брюшной полости. Резко выражена общая реакция организма: повышенная температура до 40С, озноб, сопровождающийся проливным потом, выраженная слабость. Паравезикальный абсцесс проявляется аналогичными симптомами, однако напряженный желчный пузырь обычно не выявляется. Правильный диагноз устанавливается, как правило, при УЗИ.